Бихевиорально-когнитивная терапия детей

с патологией поведения

I. КОНЦЕПЦИЯ МНОГОУРОВНЕВОЙ ТЕРАПИИ И ПСИХОКОРРЕКЦИИ

ДЕТЕЙ

С

ГИПЕРАКТИВНОСТЬЮ

Возрастающее число детей, поведение которых характеризуется двигательной

расторможенностью, импульсивностью и дефицитом внимания, является актуальной

и перспективной проблемой, затрагивающей все расширяющиеся социальные круги

общества. В раннем и дошкольном возрасте это родители и воспитатели детских

учреждений, позже — учителя, педагоги и сверстники, наконец — работники

социально-психологической помощи и правоохранительных органов, поскольку

гиперактивные дети представляют собой группу риска в плане формирования

девиантного и делинквентного поведения.

Основным

патогенетическим

механизмом

синдрома

гиперактивности

(обозначаемый также как «синдром дефицита внимания»,«гиперкинетический»,

«гипермоторный»

или

«синдром

двигательной

расторможенности»)

является

нарушение своевременности, полноценности и синхронности созревания отдельных

мозговых структур, ответственных за формирование и совершенствование

функциональных блоков и систем, обеспечивающих активное и устойчивое

внимание,

целенаправленность

и

самоконтроль

поведения,

гармоничную

и

сознательно регулируемую психомоторику.

С другой стороны, собственно двигательная расторможенность, импульсивность

и дефицит внимания,

т.е. ядерные дизонтогенетические проявления синдрома

гиперактивности, могут сопровождаться такими симптомами, как агрессивность,

негативизм,

раздражительность,

взрывчатость,

склонность

к

колебаниям

настроения.

Динамика рассматриваемого состояния, как правило, отягощается образованиями

психогенной (в том числе социогенной) природы, связанными как с неадекватным

родительским воспитанием (несогласованным, непоследовательным, не учитываю-

щим индивидуальных особенностей ребенка), так и с постоянными конфликтами с

окружающими. Последние особенно учащаются с началом обучения гиперактивного

ребенка в школе, к условиям которой (психофизическая и учебная нагрузка,

дисциплинарные требования, обилие и широта формальных и неформальных

социальных контактов) он ни биологически, ни личностно не готов. Психогенные и

невротические реакции гиперактивного ребенка на индивидуально невыносимые

условия обучения в массовой школе, обостряющиеся в период возрастных кризов и

усугубляющиеся в одних семьях дополнительной нагрузкой, включающей занятия

музыкой,

иностранным

языком

и

проч.,

в

других

—

безнадзорностью

и

асоциальным примером родителей, в случае их длительного существования могут

обусловить в подростковом возрасте психопатию.

Таким образом, все «здание души» гиперактивного ребенка можно сравнить с

Пизанской башней, но не сперва благополучно построенной, а затем покосившейся

из-за просевшей почвы, а изначально строящейся на ущербном фундаменте. В связи

с

этим

любая

попытка

изолированного

(биологического,

воспитательного,

коррекционно - педагогического, психотерапевтического) влияния на тот или иной

клинико-патогенетический «этаж» этого здания имеет большой шанс оказаться

недостаточно эффективной.

Исходя

из

принципов

реконструктивно-кондуктивной

психотерапии

и

психокоррекции

ученые

предлагают

следующую

схему

комплексной

многоуровневой

лечебно-коррекционной

помощи

детям

и

подросткам

с

гиперактивностью.

Первый

уровень

—

метаболический.

Энцефалопатическая

основа

рассматриваемых форм отклоняющегося поведения диктует необходимость

комплексного

биологического

лечения,

включающего

витаминотерапию,

применение

препаратов,

улучшающих

обмен

веществ

в

мозговой

ткани,

насыщающих мозг кислородом, повышающих его энергетику.

Второй

уровень

—

нейрофизиологический.

Работа

на

этом

уровне

включает

нейропсихологическую

диагностику

и

комплексную

психомоторную

коррекцию

онтогенетических

блоков

мозговой

организации

деятельности ребенка. Помимо психомоторной коррекции общих проявлений

минимальной

мозговой

дисфункции,

гиперактивные

дети

нуждаются

в

реконструктивной коррекции высших психических функций (ВПФ), необходимых

для усвоения школьных навыков.

«Комплексная методика психомоторной коррекции», разработанная А. В.

Семенович с сотрудниками составлена из адаптированных применительно к

детскому

возрасту

вариантов

телесно-ориентированных,

театральных,

психогимнастических, музыкально-ритмических и иных психотехник. «Методика»

построена как трехуровневая (трехблоковая) система.

Первый блок, названный авторами «уровнем активации и энергоснабжения

психических процессов», направлен на устранение дефекта и функциональную

активацию подкорковых образований головного мозга. Блок включает дыхательные

упражнения, массаж и самомассаж, обучение релаксации и регуляции тонуса, снятие

локальных мышечных зажимов, тренировку равновесия, развитие целостного образа

тела.

В

качестве

вспомогательных

приемов

предлагается

использовать

цветомузыкальное сопровождение, ароматерапию.

Второй блок

— «уровень операционального обеспечения сенсомоторного

взаимодействия с внешним миром». На этом уровне осваиваются упражнения,

развивающие чувство ритма, ловкость, внимание, помогающие сформировать

пространственные представления, динамическую организацию двигательного акта.

Третий блок, «уровень произвольной регуляции и смыслообразующей функции

психомоторных процессов». Используются игры по правилам и ролевые игры,

отрабатываются

коммуникативные

навыки,

совершенствуются

произвольное

внимание и память, активная саморегуляция.

Третий уровень

— синдромальный. Психокоррекционная и коррекционно-

педагогическая работа здесь представляет собой комплекс развивающих игр,

позволяющих изолированно воздействовать на отдельные элементы синдрома

гиперактивности. В процессе специальных занятий, во время уроков физкультуры, в

качестве

развлечения

детям

предлагается

несколько

типов

игр:

подвижные

игры

на

внимание,

дифференцированные

по

задействованным

ориентировочным анализаторам (зрительный, слуховой, вестибулярный, кожный,

обонятельный, вкусовой, тактильный) и по отдельным компонентам внимания

(фиксация,

концентрация,

удержание,

переключение,

распределение);

игры на усидчивость

и неподвижность (не требующие напряжения активного

внимания

и

допускающие

проявления

импульсивности);

игры на сдержанность, самоконтроль импульсивности (позволяющие при этом

быть

невнимательным

и

подвижным);

три вида игр с двуединой задачей (требующие быть одновременно внимательным и

сдержанным, внимательным и неподвижным, неподвижным и неимпульсивным);

игры с триединой задачей (с одновременной нагрузкой на внимание, усидчивость,

сдержанность).

К этому же уровню относится специальная логопедическая и дефектологическая

помощь

детям,

испытывающим

серьезные

затруднения

в

учебе.

Помимо этого данный уровень предусматривает систематические занятия спортом,

дающим ребенку мышечную радость, улучшающим общее физическое состояние,

облегчающим процесс социализации. В зависимости от психкоррекционных целей

рекомендуется прыжки на батуте, силовые единоборства, индивидуальные или

командно-игровые виды спорта.

Четвертый уровень

— поведенческий. Он предполагает различные формы

бихевиоральной

терапии

в

сочетании

с

когнитивной,

и

другими

видами

психотерапии, имеющие своей целью формирование и закрепление желательных,

моделей поведения и подавление нежелательных — агрессивных, деструктивных.

В зависимости от возраста ребенка и содержания поведенческой мишени,

модифицирующие воздействия (в форме поощрения, наказания, принуждения и

вдохновления) либо реализуются непосредственно родителями и воспитателями,

либо их роль предоставляется самим реалиям жизни в тех случаях, когда взрослые

передают ребенку ответственность за принятие решения. В то же время следует

отметить, что типичная для детей с гиперактивностью незрелость эмоционально-

волевой сферы делает приемы оперантного научения («экспериментирования»

организма, с окружающей средой) и жесткого моделирования ситуаций более

предпочтительными по сравнению с передачей ответственности или составлением

контракта.

Пятый уровень

— личностный. Здесь различные виды индивидуальной и

групповой психотерапии направлены на разрешение внешних и внутренних

психогенных конфликтов, личностный рост и гармонизацию межперсональных

отношений.

Как следует из приведенной модели комплексной многоуровневой терапии и

психокоррекции

детей

с

гиперактивностью,

для

ее

реализации

необходим

бригадный метод, обеспечивающий тесное взаимодействие детского психиатра,

психолога и психотерапевта, а также возможность привлечения, при необходимости,

других специалистов (логопеда, дефектолога, коррекционного педагога, школьного

учителя).

II. БИХЕВИОРАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЕТЕЙ С ГИПЕРАКТИВНОСТЬЮ

И ПСИХОПАТОПОДОБНЫМ ПОВЕДЕНИЕМ

Дети с синдромом гиперактивности — это трудные дети, которые часто приводят

в отчаяние родителей и учителей. К тому же прогноз развития в случае данного

отклонения

не

очень

благоприятный:

у

большинства

детей

с

подобным

расстройством серьезные социальные проблемы сохраняются и в подростковом

возрасте.

Жизнь гиперактивного ребенка протекает в обстановке сплошных конфликтов, не

только не способствующих улучшению поведения, но еще более ухудшающих его

из-за вторичных адаптационных реакций протеста, отказа, оппозиции и др., что в

конечном счете может привести и к «нажитой» психопатии. В связи с этим

комбинированная лечебная программа обязательно должна включать эффективную

психотерапевтическую методику, улучшающую поведение детей за счет усвоения

одобряемых моделей функционирования и отказа от девиантных поведенческих

штампов, благодаря этому снижающую травматичность взаимоотношений с

окружением для ребенка, и делающую процесс созревания личности гармоничнее в

результате адекватного воспитательного подхода.

В отношении детей дошкольного и младшего школьного возраста такой

методикой является бихевиоральная

(поведенческая) терапия, располагающая

широким арсеналом приемов психологического воздействия, имеющих четкую

направленность на изменение специфических форм поведения вне зависимости от

тех факторов, которые лежат в их основе. Теоретической базой бихевиоральной

психотерапии является учение И. П. Павлова об условных рефлексах, а также теория

обучения, в частности принцип систематического манипулирования внешними

воздействиями, подкрепляющими или подавляющими определенные поведенческие

реакции. Отсюда — три условия успешного проведения данной методики:

• анализ факторов, влияющих на отклоняющееся поведение конкретного ребенка;

• формулировка четкой поведенческой мишени (или системы отдельных

мишеней);

• подбор действенных стимулов, могущих стать непосредственной «наградой» за

желательное поведение, либо «наказанием» — за нежелательное.

Порядок работы, как правило, следующий.

На первом этапе

психотерапевт

предлагает родителям (воспитателям) составить список беспокоящих их форм

поведения ребенка. При этом он подчеркивает, что его интересуют конкретные

поведенческие

феномены,

а

не

их

обобщенные

названия

(«капризы»,

«непослушание»,

«неаккуратность»,

«нарушения

школьной

дисциплины»,

«грубость», «плохая учеба») и оценка родителями личностных качеств ребенка

(«ленивый», «медлительный», «упрямый», «невнимательный», «несдержанный»,

«недобросовестный»,

«вспыльчивый»,

«грубый»

и

т.

п.).

Обсуждение

представленного списка, выделение поведенческих мишеней, сохранение или

ликвидацию в процессе терапии легко оценить объективно. Вот несколько примеров

«мишеней»: «бьет младших», «кричит на взрослых», «разбрасывает свои вещи»,

«берет чужое без спроса», «отказывается садиться за уроки» и т. п.

Благодаря четкому определению круга проблем ребенку самому становится

понятнее, чего от него хотят, что он должен делать и чего не должен делать. Приняв

решение о нежелательности того или иного поведения, следует постараться

заменить вызывающие конфликт запреты компромиссным разрешением ситуации,

предложить альтернативные способы удовлетворения индивидуальной потребности.

Первый этап поведенческой терапии заканчивается построением так называемой

«лестницы проблем», на нижней ступеньке которой располагается самая простая,

конкретная и наиболее реально достижимая поведенческая «мишень», а на каждой

последующей — по одной мишени, которые отличаются друг от друга постепенно

возрастающей степенью трудности. (Как исключение, на первую ступень может

быть поставлена такая трудная проблема, откладывание которой может привести к

непоправимым последствиям: разные формы агрессивного, аутоагрессивного и

рискованного

поведения.)

«Лестница

проблем»

должна

быть

графически

изображена на бумаге, что облегчит соблюдение принципа последовательного реше-

ния сформулированных проблем, иными словами, не поразив «мишень», стоящую

на первой ступени (например, не добившись бесконфликтной чистки зубов или са-

мостоятельного одевания по утрам), не следует переходить к систематической

работе над «мишенью», стоящей на второй ступени (на которой, скажем, находится

проблема сквернословия или собирания разбросанных вещей), и т.д.

Педагогов или родителей не должен пугать временный отказ от внимания ко всем

остальным девиациям поведения и сосредоточение на одной ее форме, поскольку

такой подход («ступенька за ступенькой») экономит силы ребенка, а исключение

конфликтов, связанных с обилием требований, приводит к тому, что некоторые

проблемы исчезают сами по себе.

Второй этап, следующий за построением «лестницы проблем», заключается в

тщательном фиксировании обстоятельств, связанных с проявлением той или иной

поведенческой проблемы.

А. Анализ стимулов, направляющих поведение ребенка по определенному пути.

Б. Анализ состояния ребенка в момент предъявления стимула, который может

оказаться «несвоевременным» в связи с тем, что ребенок устал, голоден, расстроен

предыдущими событиями или увлечен игрой.

В. Анализ актуального поведения или ответа на инструкцию, которые могут

варьировать по частоте, выраженности и направленности в зависимости от первых

двух

факторов

и

последующих

событий.

Г. Анализ последствий, которые сопровождают поведенческую реакцию ребенка

и также различаются между собой по частоте и интенсивности. При этом события,

которые усиливают поведение, называются подкрепляющими,

а те, которые

редуцируют, — наказывающими.

Понятие о подкреплении и наказании как средствах усиления и ослабления

желательного или нежелательного поведения ребенка через контролирование типа

следующих за ним событий — ключевое для поведенческой терапии.

Подкрепление

бывает как позитивным, так и негативным. Когда введение

события усиливает желательное поведение, последнее позитивно подкрепляется.

Пример — конфета или похвала, сопутствующая инструкции и повышающая

вероятность ее выполнения, вежливое, товарищеское обращение, взгляд в глаза,

неначальственный тон, просящее (а не командное) построение фразы и т. п.

Негативное подкрепление играет важную роль при агрессивном и отказном

поведении ребенка. Так, повторение матерью или педагогом команд, которые

неприятны для ребенка, не только не заставит его уступить, но и вызовет у него

вспышку гневного раздражения, т. е. послужит негативным подкреплением

протестного поведения. Отказ же от таких форм последействия, как повторные

инструкции или нотации, может изменить отношение ребенка к приказам в лучшую

сторону.

Наказанием может служить неприятное событие, следующее за нежелательным

поведением, или устранение позитивного события, которым оно до этого

подкреплялось. Лишение внимания и привилегий, которых он прежде добивался

капризами и нытьем, принуждение исправить то, что «натворил», штраф или «наряд

вне очереди», называются наказующим последействием, если снижают вероятность

повторения отклоняющегося поведения. Так, пачканье и порча мебели, драка или

сквернословие в детском учреждении могут быть искуплены внеочередными

ремонтными работами, мытьем туалета или другой трудовой повинностью.

Д.

Составление

каталога

подкреплений

и

наказаний

в

качестве

положительных и отрицательных стимулов и последствий, предназначенных

для систематического моделирования поведения. Этот заключительный шаг

второго этапа поведенческой терапии базируется на анализе недельных

протоколов наблюдений, проведенных родителями или педагогами детского

учреждения.

Порой, чтобы добиться от ребенка желаемого поведения, бывает достаточно

обратиться к нему на том уровне, на котором он хочет общаться. Вместо того, чтобы

в приказном порядке заставлять ребенка убирать свои игрушки, можно заключить с

его взрослой частью договор от имени своего Взрослого: «Если ты в течение недели

будешь убирать за собой игрушки, то на выходные я возьму тебя с собой в лес (в

поход, научу строить шалаш, зажигать спички, свистеть, красить забор, вышивать и

т. п.)». Кроме того, позволение ребенку на равных сотрудничать с родителем или

воспитателем будет развивать его Взрослого.

С другой стороны, любовь и уважение к ребенку не должны проявляться в ущерб

авторитету родителей или педагогов. Он должен знать, «кто в доме хозяин», что

слова «нельзя» и «надо», сказанные взрослым, обязательны к выполнению.

Подкрепления и наказания должны соответствовать одному принципиальному

требованию — возможности их немедленного предъявления вслед за актуальным

поведением ребенка. Принцип - «здесь и сейчас» требует, чтобы модифицирующее

воздействие взрослого следовало сразу же за желательным («поощрение») или

нежелательным («наказание») поведением ребенка. Подкреплением желательного

поведения могут быть похвала, заинтересованность взрослого, ласка, игрушка,

лакомство, совместная игра, чтение книги, прогулка, разрешение посмотреть

«внеочередной» мультфильм или развлечься по своему усмотрению, а также все,

что может удовлетворить актуальные потребности ребенка и закрепить в его

сознании эмоционально положительные последствия того или иного поступка.

Наказанием

за

нежелательное

поведение

служат

такие

последействия,

как

порицание, реальная угроза, осуждение, строгий взгляд, лишение сладкого,

насмешка, штраф, игнорирование, запрет любимого развлечения, прекращение

игры, оставление в одиночестве или раннее отправление в постель.

С другой стороны, настояв на исполнении наказания, педагог (родитель) вслед за

этим может использовать удачный момент для проявления любви и уважения к

ребенку, которому сопутствует мотивированное внушение, для более старших детей

— логическое объяснение смысла наказания («Я слишком тебя люблю, чтобы

позволять тебе вести себя таким образом, который сделает тебя больным,

нелюбимым, отверженным и несчастным»). Эта нотация в истинном смысле слова

(т. е. замечание, наставление, нравоучение) должна произноситься спокойным и

доброжелательным

тоном,

с

соблюдением

принципа

«глаза

в

глаза»,

сопровождаться сообщением о собственных переживаниях в момент конфликта.

Уместно рассказать поучительные истории из собственного жизненного опыта.

Такое

завершение

инцидента

формирует

чувственно-когнитивный

опыт

дифференциации таких понятий, как «любовь», «ответственность», «уважение»,

«справедливость».

Третий этап данной методики представляет собой практическое осуществление

программы коррекции поведения ребенка родителями (или педагогами) под ру-

ководством

психотерапевта,

с

которым

они

регулярно

консультируются.

Родителям и детям предлагается дописать неоконченный рассказ «Будущая

учительница», в котором героиня задумывается над двумя вопросами: «Почему дети

бывают упрямыми и капризными?» и «Что делать родителям, когда ребенок

упрямится и капризничает?» В ходе импровизированного «педсовета» все участники

группы по очереди отвечают вначале на первый вопрос, затем на второй.

По окончании обсуждения присутствующие понимают, что причин плохого

поведения ребенка может быть масса и что эффективных и приемлемых форм его

коррекции также существует множество.

Дискуссия же имела целью — внимательное, критическое и неоднократно

осуществленное знакомство с причинами отклоняющегося поведения детей и

принципами реагирования на него.

Описанный

комплекс

психотерапевтических

мер,

помимо

бихевиоральной

техники содержащий массу когнитивных приемов, не исключает других форм

воздействия на поведение ребенка, психокоррекции его личности и, уж конечно, не

должен

рассматриваться

в

качестве

альтернативы

индивидуализированному

воспитанию.

Именно

в

общем

контексте

медико-психолого-социально-

педагогической

работы

с

«трудными»

детьми

поведенческая

психотерапия

позволяет добиться максимального эффекта.