Участие медицинской сестры в проведении комплексной

гериатрической оценки.

Кузюкова А. А.

СП СПО «Омское медицинское училище железнодорожного транспорта»

г. Омск

Преподаватель

Во всём мире отмечается увеличение продолжительности жизни

населения, увеличение количества пожилых людей. Одновременно

регистрируется рост заболеваемости за счёт увеличения числа хронических

неинфекционных заболеваний, а также увеличения числа пациентов с

множественными заболеваниями и гериатрическими синдромами, синдромом

старческой астении (ССА) и деменцией.

Старческая

астения

-

гериатрический синдром,

характеризующийся

возраст-ассоциированным снижением физиологического резерва и функций

многих систем организма, приводящий к повышенной уязвимости организма

пожилого человека к воздействию эндогенных и экзогенных факторов, с

высоким риском развития неблагоприятных исходов для здоровья, потери

автономности

и

смерти.

По

данным

зарубежных

исследований

распространенность синдрома старческой астении среди проживающих дома

людей 65 лет и старше в среднем составляет около 10,7%, а преастении -

41,6%. Распространенность СА увеличивается с возрастом, достигая среди лиц

85 лет и старше 26,1%. Синдром СА чаще диагностируется у женщин, чем у

мужчин. В

домах престарелых

распространенность СА

достигает 52,3%.

Развитие

синдрома

старческой

астении

сопровождается

снижением

физической

и

функциональной

активности,

адаптационного

и

восстановительного

резерва

организма,

повышает

риск

развития

неблагоприятных

исходов

-

госпитализаций

в

1,2

-1,8

раз,

развития

функциональных дефицитов в 1,6 - 2,0 раза, смерти в 1,8 - 2,3 раза, физических

ограничений в 1,5 - 2,6 раз, падений и переломов в 1,2 - 2,8 раз.

В

результате

развития

синдрома

старческой

астении

значительно

повышается

уязвимость

пожилых

людей

к

действию

неблагоприятных

факторов, в качестве которых может выступить, например, острое заболевание

или травма, смена схемы лечения или оперативное вмешательство. Таким

образом,

старческая

астения

предполагает

значительное

снижение

или

отсутствие

у

пожилого

пациента

физиологического,

функционального

резерва, что приводит к неспособности организма справляться с новыми

проблемами

или

новыми

изменениями.

Старение

считается

результатом

накопления

молекулярных

и

клеточных

повреждений,

при

котором

происходит постепенное снижение физиологического резерва организма. Этот

процесс значительно ускоряется при развитии синдрома старческой астении.

Синдром старческой астении представляет собой неблагоприятный вариант

развития

старения

организма,

приводящий

к

повышению

риска

смерти

пожилых людей, укорочению периода активной жизни в пожилом возрасте,

повышению нагрузки на систему здравоохранения и социальной помощи.

Выявление синдрома старческой астении состоит из двух этапов:

1.

скрининг старческой астении (выполняется любым медицинским

работником, контактирующим с пациентом 60 лет и старше, в первую очередь

- врачом общей практики, врачом терапевтом-участковым, семейным врачом);

2.

комплексная

гериатрическая

оценка

(выполняется

врачом-

гериатром,

медицинской

сестрой

и

другими

участниками

мультидисциплинарной команды).

Комплексная

гериатрическая

оценка

(КГО)

-

многомерный

междисциплинарный

диагностический

процесс,

включающий

оценку

физического и психоэмоционального статуса, функциональных возможностей

и социальных проблем пожилого человека, с целью разработки плана лечения

и наблюдения, направленного на восстановление или поддержание уровня его

функциональной активности [1].

Основными задачами КГО являются:

1)

определение основных проблем, ухудшающих функциональный

статус и качество жизни пациента;

2)

определение степени тяжести СА.

3)

разработка

плана

мероприятий,

направленных

на

разрешение/устранение этих проблем;

Комплексная гериатрическая оценка может проводиться амбулаторно в

гериатрическом кабинете, стационарно в гериатрическом отделении, на дому

у пациента. В проведении КГО участвует мультидисциплинарная команда, в

состав которой входят: врач - гериатр, медицинская сестра, подготовленная

для

работы в

гериатрии, специалист по социальной работе,

инструктор-

методист по лечебной физкультуре, другие специалисты (например, диетолог,

логопед).

Набор шкал и тестов, проводимых в рамках КГО, может меняться в

зависимости

от

места

его

проведения

(домашний

визит/амбулаторный

прием/стационар) и состояния пациента. Проведение КГО предпочтительно в

присутствии члена семьи/опекуна или человека, ухаживающего за пациентом

с целью получения необходимых данных анамнеза, более достоверной оценки

проблем и функциональных возможностей пациента, а также обсуждения

дальнейшего

плана

ведения.

Важно

уточнить

ожидания

и

предпочтения

самого пациента и членов его семьи. Длительность КГО составляет 1,5 - 2 часа.

Комплексную гериатрическую оценку рекомендуется проводить пациентам в

стабильном состоянии.

До осмотра врачом-гериатром, ряд тестов, измерений и оценок по

шкалам проводится подготовленной медицинской сестрой. В виду достаточно

большой продолжительности КГО и потенциальной возможности утомления

пациента, визиты к медицинской сестре и к врачу-гериатру могут быть

запланированы в разные дни с разумным интервалом (например, 2-3 дня).

Гериатрические медсестры представляют собой основной персонал, с

которым чаще всего контактируют пациенты пожилого и старческого возраста

как в амбулаторных учреждениях, так и в условиях длительного пребывания в

медико-социальных учреждениях. Работа медицинской сестры в гериатрии

требует большого терпения, сочувствия и сострадания.

Медицинская

сестра

является

одной

из

ключевых

фигур,

которые

наблюдают

пациентов

в

течение

длительного

периода

времени

и

могут

управлять

и

интегрировать

различные

аспекты

медицинской

помощи.

Координация ухода явно повышает качество жизни пациентов.

Требованием сегодняшнего дня является необходимость разработки в

медицинских

организациях

стандартных

операционных

процедур,

описывающих круг задач, которые должны выполняться гериатрическими

медсестрами в процессе их профессиональной деятельности. В отличие от

медсестер других специализаций, гериатрическая медсестра призвана, помимо

медицинских,

участвовать

в

решении

многочисленных

других

проблем

пожилых людей, оказывающих существенное влияние на качество их жизни.

Именно медицинская сестра координирует работу мультидисциплинарного

коллектива, куда входят логопеды, медицинские психологи, инструкторы-

методисты

по

лечебной

физкультуре.

Таким

образом,

гериатрическая

медсестра должна постоянно повышать свою квалификацию, быть в курсе

новейших технологий, применяемых при уходе за пожилыми и старыми

пациентами.

Параметры оценки при проведении КГО.

I.

Осмотр пожилого пациента.

1)

Проводите измерение веса и роста. Непреднамеренное снижение массы

тела является важным признаком недостаточности питания в пожилом

возрасте и одним из клинических проявлений СА.

2)

Обращайте внимание на клинические признаки остеопороза, которые

могут быть выявлены при физикальном обследовании пациента - потеря

роста на 2 см и более за 1 - 3 года или на 4 см и более уменьшение

расстояния между по сравнению с возрастом в 25 лет, выраженный

грудной кифоз, нижними ребрами и крылом подвздошной кости до

ширины 2 пальцев и менее.

3)

Осматривайте тщательно кожные покровы. У пожилых людей часто

наблюдаются

признаки

ксероза,

микоза,

опрелостей,

пролежней,

злокачественных образований кожи (базалиома, меланома).

4)

Обращайте

внимание

на

наличие

экхимозов,

которые

могут

свидетельствовать о падениях или жестоком обращении с пожилым

человеком.

5)

Проводите

осмотр

ротовой

полости

-

оценивайте

наличие

зубов,

признаки

ксеростомии,

парадонтоза,

злокачественных

образований

полости рта. Если пациент носит протезы - провести осмотр ротовой

полости без протезов и уточнить - есть ли неприятные ощущения при их

использовании - болезненность, неполное прилегание, трудности при

пережевывании пищи.

6)

Задавайте вопрос о наличии затруднений при проглатывании пищи или

жидкости: это позволяет заподозрить наличие дисфагии.

7)

Проводите динамометрию - оценку силы сжатия кистей, с применением

ручного

динамометра:

оценивается

самое

сильное

сжатие

из

трех

попыток. Пониженную силу сжатия характеризует показатель ниже 18

кг для женщин и ниже 30 кг для мужчин.

8)

Определяйте

скорость

ходьбы

на

расстоянии

6

метров.

Пациенту

предлагается пройти с максимально возможной скоростью расстояние,

равное 10 метрам (первые и последние 2 метра используются для

разгона и торможения). Скорость ходьбы определяется по следующей

формуле: скорость ходьбы = 6 (пройденное расстояние в метрах) / время

в секундах, за которое пациент прошел 6 метров.

II.

Скрининг старческой астении.

В

России

для

скрининга

старческой

астении

используется

опросник

«Возраст не помеха». Он включает 7 вопросов, касающихся потери веса,

сенсорных

дефицитов,

падений,

симптомов

депрессии

и

когнитивных

нарушений, недержания мочи и снижения мобильности. Заполнять опросник

может как медицинская сестра, так и сам пациент. За каждый положительный

ответ на вопрос пациент набирает 1 балл, за отрицательный ответ - 0 баллов.

Максимальное число набранных баллов по опроснику - семь. Преимуществом

опросника «Возраст не помеха» является простота.

На консультацию к врачу-гериатру направляются пациенты, набравшие по

шкале 5 и более баллов. Пациентам, набравшим 3 - 4 балла, для утончения

наличия синдрома старческой астении проводится краткая батарея тестов

физической активности. Краткая батарея тестов физической активности (The

Short

Physical

Performance

Battery,

SPPB)

является

одним

из

способов

предварительной диагностики синдрома старческой астении и включает три

теста: оценку

равновесия, скорость ходьбы на расстоянии 4

метра и 5-

тикратный подъем со стула без помощи рук. Суммарная оценка составляет от

0 до 12 баллов. Ее выполнение занимает 10-15 минут и требует наличия

секундомера,

стула

и

достаточного

свободного

расстояния

для

оценки

скорости ходьбы. О наличии синдрома СА свидетельствует результат 7 и

менее

баллов,

о

преастении

-

8

-

9

баллов.

Результат

10-12

баллов

свидетельствует об отсутствии синдрома СА и преастении.

План мероприятий, выполняемых медицинской сестрой.

1)

Комплексный уход требует участия специалистов различного профиля.



Оцените потребность в нутриционной поддержке.



Обеспечьте достаточное поступление питательных веществ. Ежедневная

потребность в калориях для здоровых пожилых пациентов составляет 30

ккал/кг

массы

тела,

в

белках

-

1-1,2 г/кг

массы

тела.

Оптимальное

соотношение

компонентов

пищи

должно

быть

таким,

чтобы

энергетическая ценность жиров не превышала 30% от всех поступающих

калорий. В зависимости от степени мальнутриции и физиологического

стресса, который испытывает пациент, требования к калорийности пищи,

поступлению углеводов, белков, жиров могут быть разными.



Улучшите

пероральный

приём

пищи.

Способствуйте

набору

и

поддержанию веса для пациентов с недостаточным весом при помощи

частых приёмов небольшого объёма пищи, содержащей все необходимые

питательные вещества.



Контролируйте поддержание здоровья полости рта.



Приветствуйте

физические

упражнения,

развивающие

сопротивление

нагрузкам, силу, подвижность (походка и равновесие).



Приветствуйте когнитивный тренинг, тренировку вербального общения.



Избегайте применения постоянных мочевых катетеров.



Предотвращайте падения.

2)

Пациент

и

члены

его

семьи

должны

быть

вовлечены

в

принятие

решений.



Поставьте

ясные

цели

ухода

в

зависимости

от

предпочтений

и

потребностей пациента.



Примите меры для предотвращения зависимости: адаптация среды под

нужды

пациента,

работа

с

членами

семьи/другими

лицами,

осуществляющими уход.



Планируйте выписку пациента и организацию поддержки после неё.



Предложите паллиативный уход пациентам с выраженной хрупкостью

для облегчения дискомфорта и повышения уровня жизни.

3)

Мероприятия

в

период

восстановления

могут

включать

в

себя

реабилитацию, уход за полостью рта, вовлечение в социальную жизнь,

обеспечение безопасной среды дома.

4)

Необходимо

сообщить

лицам,

осуществляющим

уход,

особенности

приёма лекарств, подходов к питанию и гигиены полости рта, важности

социализации и вовлеченности в физическую активность.

Цели оценки и ожидаемые результаты для пациента:

1)

улучшение функционального статуса;

2)

предотвращение осложнений: падений, делирия, развития пролежней;

3)

выявление

и

предупреждение

побочных

эффектов

лекарственной

терапии;

4)

снижение

числа

повторных

госпитализаций

и

продолжительности

пребывания в больнице.

Список литературы

1.

Клинические

рекомендации

«Старческая

астения»,

утверждены

Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2020г.

2.

World Health Organization. World Report on Ageing and Health. Available

online. 2017.

3.

Vermeiren S. et al. Frailty and the Prediction of Negative Health Outcomes:

A Meta-Analysis. J Am Med Dir Assoc. 2016; 17(12):1163.e1-1163.e17.

4.

Порядок

оказания медицинской помощи по

профилю

«гериатрия».

Утвержден приказом № 38н от 29.01.2016г. Минздрава России.

5.

Протоколы гериатрической помощи для медицинских сестёр,

утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации,

2021г.