Тема

«Сестринский процесс. Документация к

сестринскому процессу

»

Термин «сестринский процесс» впервые введен в США сестрой Лидией Холл в

1955году. Слово «процесс» означает ход событий. В данном случае – последовательность

действий, предпринятые сестрой при оказании помощи.

Сестринский процесс

– это метод научно обоснованных и осуществляемых на

практике медсестрой своих обязанностей по оказанию помощи пациентам.

Этот метод включает в себя пациента и медицинскую сестру как взаимодействующих

лиц. В основе находится пациент как личность, требующая индивидуального подхода.

Цель СП – поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении

основных человеческих потребностей через квалифицированный сестринский уход.

Цель сестринского процесса осуществляется путем решения следующих задач:

•

создание базы информационных данных о пациенте;

•

выявление потребностей пациента в медицинском обслуживании;

•

обозначение приоритетов в медицинском обслуживании;

•

составление плана ухода и обеспечение ухода за пациентом в соответствии с его

потребностями;

•

определение эффективности процесса ухода за пациентом и достижение цели

медицинского обслуживания данного пациента.

Значение внедрения сестринского процесса в следующем:



обеспечивается системный и индивидуальный подход к проведению сестринского

ухода;



становится необходимым активное участие пациента и его семьи в планировании и

обеспечении ухода;



создается возможность широкого использования стандартов профессиональной

деятельности;



осуществляется эффективное использование времени и ресурсов;



демонстрируется уровень профессиональной компетенции, ответственность и

надежность медицинской службы, медицинского обслуживания;



обеспечивается безопасность проведения медицинского обслуживания;



самое главное, сестринский процесс гарантирует качество оказания помощи,

которое можно проконтролировать.

Сестринский

процесс

несет

новое

понимание

роли

медицинской

сестры

в

практическом здравоохранении, требуя от нее не только наличия хорошей технической

подготовки, но и умения творчески относиться к уходу за пациентами, умения работать с

пациентом как с личностью, а не как с объектом “манипуляционной техники”. Постоянное

присутствие и контакт с пациентом делают медицинскую сестру основным связующим

звеном между пациентом и внешним миром. Больше всех в этом процессе выигрывает

пациент. От того, какие отношения устанавливаются между медицинской сестрой и

пациентом, от их взаимопонимания нередко зависит исход заболевания.

Этапы сестринского процесса

1.

Сестринское обследование – оценка состояния пациента.

2.

Сестринская диагностика – интерпретация полученных при обследовании данных

выявление проблем пациента со здоровьем.

3.

Постановка целей и планирование предстоящей работы по уходу.

4.

Реализация составленного плана – выполнение сестринских вмешательств.

5.

Оценка результатов, эффективности сестринского ухода.

Первый этап - сестринское обследование.

Цель этапа - сбор информации о состоянии здоровья пациента для выявления у

него нарушенных потребностей, проблем существующих и потенциальных, чтобы

обеспечить качество жизни пациенту. Врачебная диагностика ставит целью постановку

диагноза, выявления причины и механизма развития заболевания.

Источниками информации могут быть:

•

сам пациент – наилучший источник;

•

члены семьи, сопровождающие лица, соседи по палате;

•

врачи, медицинские сестры, члены бригады скорой помощи, санитарки;

•

медицинская документация (данные обследований, выписки из стационарной или

амбулаторной карты);

•

специальная медицинская литература (справочники по уходу, стандарты сестринских

манипуляций, профессиональные журналы).

Различают субъективное и объективное сестринское обследование.

Субъективное обследование –информация, получаемая со слов пациента или другого

лица. Субъективная информация

- представления пациента о своем здоровье.

Полноценность информации зависит от умения сестры расположить собеседника к

общению.

Объективное обследование– непосредственный осмотр и дополнительные методы –

данные лабораторных и инструментальных исследований (например, анализы крови и

мочи,

рентгенологические

исследования)

и

специальные

измерения

(например:

измерение роста и массы тела).

Второй этап - сестринская диагностика.

Цель этапа:



определение проблем, возникающих у пациента;



установление факторов, способствующих или вызывающих развитие этих проблем;



выявление сильных сторон пациента, которые способствовали бы предупреждению

или разрешению проблем.

Проблема пациента – это ответная реакция пациента на болезнь или состояние

здоровья. Кроме того, это – обдуманный вывод, основанный на анализе информации. В

некоторых странах называют проблему «сестринским диагнозом». В нашей стране эта

формулировка не совсем оправдана, поскольку диагностикой занимается врач.

Проблема отличается от врачебного диагноза:

Врачебный диагноз

Проблемы

Определяет болезнь (острый гастрит)

Определяют ответные реакции организма в

связи с болезнью (изжога, боль в области

эпигастрия, рвота…)

Может оставаться неизменным в течение

всей болезни

Могут меняться каждый день или даже в

течение дня

Предполагает лечение в рамках врачебной

практики

Предполагают сестринские вмешательства

в пределах её компетенции и практики

Как правило, связан с возникшими

патофизиологическими изменениями в

организме

Часто связаны с представлениями пациента

о состоянии его здоровья

Виды сестринских диагнозов (проблем):



По характеру реакции пациента на болезнь и свое состояние:

1.

Физиологические – реакции на болезнь, обусловленные изменением функций

органов и систем (на воспалительные изменения в лёгких организм реагирует

нарушением функций органов дыхания: одышка, кашель…).

2.

Психологические – реакции, которые появились в ответ на болезненные

изменения

во

внутренних

органах

(страх,

плаксивость,

эмоциональная

ранимость).

3.

Социальные

–

связаны

с

нарушением

удовлетворения

социальных

потребностей

из-за

заболевания

(неполная

семья,

финансовая

несостоятельность, потеря трудоспособности).

4.

Духовные – реакции организма, затрагивающие духовную сферу (потеря

смысла жизни, нежелание следить за собой, уход в религию, одиночество).



По времени появления:

1.

Настоящие (основные и сопутствующие) – есть у пациента в момент

обследования (например: головная боль в связи с повышением артериального

давления, дефицит самоухода в связи с обездвиженностью пациента).

2.

Потенциальные (вероятные) –их нет на данный момент, но могут появиться с

течением времени (например: появление пролежней у обездвиженного

пациента, риск обезвоживания организма из-за упорной рвоты).



По серьёзности (приоритетности)

1.

Приоритетные - требуют срочных мероприятий, часто опасны для жизни

(одышка, удушье).

2.

Промежуточные - не требуют экстренных мер, не опасные для жизни

(снижение аппетита, слабость)

3.

Вторичные

– не имеют прямого отношения к данному заболеванию

(дисфункция кишечника у пациента с бронхитом).

Третий этап - планирование сестринского ухода

По ВОЗ планирование – это «документирование конкретно ожидаемых результатов

сестринского вмешательства в соответствии с планом сестринского ухода».

Во время планирования медсестра совместно с пациентом:

1.

Определяет цели (ожидаемый результат) для каждой проблемы.

2.

Выбирает характер и объём сестринских вмешательств, необходимых для

достижения поставленных целей;

3.

Определяет продолжительность (или кратность) сестринских вмешательств.

Виды целей:

1.

Краткосрочные – должны быть выполнены неотложно или в период до одной

недели (максимум двух). Определяются, как правило, в острой фазе

заболевания

в

стационаре

(например:

уменьшение

боли

в

области

послеоперационной раны).

2.

Долгосрочные – достигаются за более длительный период времени, в течение

многих недель. Они обычно направлены на профилактику осложнений, на

реабилитацию и социальную адаптацию.

При написании целей указываются следующие обязательные моменты:



мероприятия, действия – что делать;



критерий – дата, время, расстояние;



условия – с помощью кого (чего) делать.

Цель – ожидаемый результат по определенной проблеме. Она не должна создавать

препятствия лечению, проводимому другими специалистами.

Например,

медсестра должна научить пациента в течение 2-х дней ставить себе

согревающий компресс.

Действие – ставить компресс.

Временной критерий – в течение 2-х дней.

Условие – с помощью медсестры.

4 этап – выполнение (реализация) плана сестринских вмешательств

Цель данного этапа – обеспечение соответствующего ухода за пациентом, выполнение

действий, направленных на достижение цели. Сестринские вмешательства должны быть

основаны на:



индивидуальном подходе;



безопасности для пациента и медсестры;



обеспечении конфиденциальности, уважении личности пациента;



информированном согласии пациента;



поощрении пациента к самостоятельности.

Виды сестринских вмешательств

1.

Зависимые – выполняются на основании письменных предписаний врача, при

использовании

навыков

медицинской

сестры.

Медсестра

выступает

как

исполнитель. Например, раздача лекарств, выполнение инъекций согласно листам

назначений.

2.

Независимые

– непосредственная деятельность медсестры по собственной

инициативе, на основе знаний и умений. Например, мероприятия по личной

гигиене тяжелобольного, кормление, обучение навыкам самоухода.

3.

Взаимозависимые – совместная деятельность медсестры совместно с другими

специалистами. Например, с инструктором ЛФК, с врачом, с диетсестрой.

Выполняя манипуляции (медицинские услуги), медсестра использует стандарты

клинической деятельности. Стандарт (англ. standart – норма) – это образец, эталон,

модель, принятая для сопоставления.

Стандарт включает:



оснащение, которым можно и нужно пользоваться;



алгоритм выполнения (последовательность действий;



особенности выполнения данной манипуляции различным категориям пациентов;



особенности

получения

информированного

согласия

от

пациентов

перед

проведением данной услуги.



особенности документирования выполнения;

Стандарты необходимы для:



пациента – уверенность в получении качественной услуги;



сестры

–

улучшение

качества,

обоснованность

действий,

повышение

профессионального уровня, адаптация на рабочем месте;



ЛПУ – улучшение организационного и материально-технического обеспечения

рабочих мест, создание экспертной оценки всех видов сестринской деятельности;



здравоохранения – гарантия высокого качества оказываемой пациентам помощи,

повышение профессионального статуса сестринского персонала, развитие научных

исследований в сестринском деле.

5 этап - оценка эффективности

Цель данного этапа: определить степень, до которой намеченные мероприятия по

уходу за пациентом были достигнуты.

Включает:



оценку реакции пациента на уход: улучшение, ухудшение, прежнее состояние;



оценку действий самой медсестры (результат достигнут, частично достигнут, не

достигнут);



мнение пациента или его семьи;



оценку действий сестрой-руководителем.

При не достижении цели или частичном достижении сестра формулирует заключение:

план помощи необходимо пересмотреть.

Оценка обязательно проводится в случае

выписки пациента, перевода его в другое лечебное учреждение, в случае смерти или

длительного заболевания.

Возможные проблемы пациента

Нарушение в

удовлетворении

потребности

Проблемы пациента

Причины проблем

пациента

Дышать



одышка с затрудненным

выдохом



боль в грудной клетке



кашель с отделением мокроты



кашель сухой



кровохарканье



легочное кровотечение



удушье



незнание, неумение,

нежелание,

невозможность занять

положение

уменьшающее одышку

или боль



нежелание выполнять

дыхательные

упражнения регулярно



неумение использовать

плевательницу



неумение использовать

ингалятор



снижение физической

активности (из-за

одышки или боли)



необходимость отказа от

курения



снижение аппетита из-за

мокроты с неприятным

запахом



непонимание

необходимости

регулярного приема

назначенных

лекарственных средств



страх смерти от удушья



аспирация мокроты



состояние после

операции на органах

Есть, пить



отрыжка, изжога



рвота



боли в области желудка



боли в животе



недостаточное питание,

несоответствующее

потребности организма



избыточное питание,

превышающее потребности

организма



избыточный вес



незнание принципов

рационального питания



незнание принципов

адекватного питания



неадекватное питание

или прием жидкости

вследствие того или

иного заболевания



операция на органах

пищеварения



невозможность

самостоятельного

приема пищи или

жидкости



страх перед возможным

недержанием кала или

мочи



неудобства, связанные с

использованием судна

или мочеприемника



предложение невкусных

или нелюбимых блюд



злоупотребление диетой,

слабительными или

клизмами



риск развития

пролежней



неудобства, связанные с

приемом пищи через

гастростому



невозможность

естественным путем

принимать пищу



отсутствие ощущения

вкуса пищи



отсутствие аппетита



непонимание принципа

адекватно питания

Физиологических

отправлений



нарушение опорожнения

кишечника



усиленное газообразование в

кишечнике



недержание мочи



расстройство мочеиспускания



острая задержка мочи



зуд кожных покровов



недержание кала



невозможность

самостоятельно

посещать туалет



необходимость посещать

туалет в ночное время



трудности, связанные с

необходимостью

осуществлять

физиологические

отправления в

непривычном

положении



страх перед возможным

недержанием мочи или

кала



нарушение привычного

режима опорожнения

кишечника



риск развития инфекции

мочевыводящих путей



невозможность

самостоятельно

осуществлять личную

гигиену в области

гениталий и ануса



нежелание открыто

обсуждать вопросы,

связанные с

физиологическими

отправлениями



наличие постоянного

внешнего катетера



наличие коло- или

цистостомы



состояние после

операции

Поддерживать

температуру тела в

пределах номы



невозможность самостоятельно

укрыться



невозможность самостоятельно

обеспечит себя теплыми

напитками



невозможность самостоятельно

сменить белье



риск травмы



риск обезвоживания



сонливость, слабость



неадекватная физическая

нагрузка



невозможность обеспечить себя

достаточным количеством

жидкости



повышение температуры тела



снижение температуры тела



бледность кожных покровов



гиперемия кожных покровов



лихорадка 1 периода



неподвижность



озноб



постельный режим



лихорадка 2 периода



снижение двигательной

активности



неподвижность



потоотделение



бред, галлюцинации



стабилизация

температуры на высоком

уровне



развитие

воспалительных

процессов



внутреннее

кровотечение

Поддержание

безопасности

окружающей среды



риск неконтролируемого

приема лекарств



риск падений



риск ожогов, отморожений,

переохлаждений



риск создания пожароопасной

ситуации



риск несчастного случая



страх, тревога, неуверенность



риск инфекционных

заболеваний



несвоевременный прием

лекарственных средств



высокий риск электротравм



передозировка лекарственных

средств



риск кровотечений



прием жидкости и пищи



физические недостатки



ослабление умственной

деятельности



дезориентация в

незнакомой обстановке



нарушение восприятия

(ухудшение зрения,

слуха)



снижение ощущения

боли, тепла, холода,

прикосновения, запаха,

вкуса



госпитализация



тремор рук



нарушение правил

раздачи и введения

лекарственных средств



травма конечности



травма позвоночника



слабость в

послеоперационном

периоде



повреждение кожного

покрова и мягких тканей



расхождение швов в

послеоперационной ране

Двигаться



снижение физической

активности



отсутствие физической

активности



невозможность осуществления

самоухода



высокий риск падений



чувство физической утраты



слабость



нарушение двигательной

активности в

послеоперационный

период



риск развития

пролежней



зависимость при

осуществлении ухода



развитие

тугоподвижности

суставов



состояние депрессии,

обусловленное потерей

независимости при

осуществлении

повседневного ухода



нарушение двигательной

активности, связанной с

травмой



нарушение двигательной

активности, из-за боли (в

суставах, мышцах,

сердце, желудке, в

послеоперационной

ране)



повреждение

периферической нервной

системы



фантомные боли при

ампутации конечности

Спать, отдыхать



нарушение сна



бессонница



необходимость спать на

больничной койке



непривычный

микроклимат в палате



шум или яркий свет,

темнота



изменение обычной

деятельности пациента



незнакомая обстановка



храп



боль



заболевания,

сопровождающиеся

нарушением сна

Общаться



нарушение познавательной

способности



потеря памяти



сухость во рту



невозможность общаться



одиночество



состояние психической

неустойчивости



потеря речевой функции



нежелание общаться



врожденное заболевание



заикание



затруднение найти

нужное слово



возбуждение



тревога



прием некоторых

лекарственных средств



истерия



операция на голосовых

связках



невозможность

произнести слово



утрата способности

понимать речь



снижение слуха



слепота



потеря слуха



потеря способности

двигаться



изменение

эмоционального

состояния



изменение окружающей

среды (незнакомое

место, страна)



физическое увечье

пациента

Трудиться и

отдыхать



изменение состояния

независимости



изменения работы и отдыха



изменение окружающей среды

и привычной деятельности



страх потери работы



невозможность заниматься

любимым делом



употребление

наркотиков



употребление алкоголя



безработица



невозможность

самостоятельно

принимать решения



физические увечья